หากผู้ร้องเรียนประสงค์ที่จะติดตามหรือรับรายงานผลการร้องเรียน ผู้ร้องเรียนจำเป็นจะต้อง
๑. ยืนยันตัวบุคคลด้วยหมายเลขประจำตัวประชาชน ๑๓ หลัก
๒. ระบุชื่อและนามสกุลจริง
๓. หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
๔. จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (E-mail) ที่สามารถติดต่อได้เท่านั้น

มี
 ความประสงค์ที่จะติดตามหรือรับรายงานผลการร้องเรียน
ไม่มี

*** กติกาการรับเรื่องร้องเรียนผ่านศูนย์ดำรงธรรม กรมโยธาธิการและผังเมือง ***
๑) ผู้ร้องเรียนต้องระบุตาม ๑-๔ ข้างต้น หากไม่ระบุกรมโยธาธิการและผังเมืองขอสงวนสิทธิ์ไม่รับเรื่องร้องเรียนไว้พิจารณาและรายงานผลการร้องเรียน
๒) เรื่องร้องเรียนต้องระบุพยานหลักฐาน สภาพแวดล้อมปรากฎชัดแจ้ง ตลอดจนพยานบุคคลที่แน่นอนเท่านั้น หรืออย่างน้อยที่สุดต้องระบุได้ว่าผู้ถูกร้องเรียนได้กระทำการใด ที่ไหน เมื่อใด อย่างไร จึงจะรับไว้พิจารณา
* กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและเป็นความจริงไม่เช่นนั้นจะถือเป็นการให้ข้อมูลเท็จ




ส่วนที่ ๑
ข้อมูลผู้ร้องเรียน
วัน/เดือน/ปี ที่ร้องเรียน วันที่ 
เลขประจำตัวประชาชน *(1)
ชื่อ-สกุล ผู้ร้องเรียน *(2)
อายุ
เพศ
  		ชาย
หญิง
อาชีพ
โทรศัพท์มือถือ *(3)
โทรสาร
ที่อยู่ อีเมล์ *(4)
สถานที่ติดต่อ / แจ้งผล
บ้านเลขที่ ซอย/ตรอก

ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด

ส่วนที่ 2
ข้อมูลผู้ถูกร้องเรียน/ถูกกล่าวหา
ชื่อ-สกุล (ผู้ถูกร้องเรียน/ถูกกล่าวหา) *
ตำแหน่ง *
ระดับ *
สังกัดหน่วยงาน

(ในกรมโยธาธิการและผังเมือง) *
เรื่องที่ร้องเรียน/ข้อกล่าวหา *
เหตุแห่งการร้องเรียน/พฤติการณ์/
รายละเอียดข้อร้องเรียน/ข้อกล่าวหา

(บรรยายสรุปว่าผู้ถูกกล่าวหา/ผู้ถูกร้องเรียนได้กระทำการใด ที่ไหน เมื่อไหร่ อย่างไร) *
พยานหลักฐาน

- พยานบุคคล (ชื่อ-สกุล-ที่อยู่)
- พยานเอกสาร (เลขที่ใบเสร็จ/เอกสารแบบอื่นๆ ที่อ้างอิงได้)
อัพโหลด ไฟล์เอกสารหลักฐาน
ชื่อเอกสารหลักฐาน

เพื่อประโยชน์ของท่าน ขอให้กรอกข้อมูลให้ครบถ้วนสมบูรณ์
เพื่อความสะดวกในการจัดตอบข้อมูลหรือการประสานงานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง